Záróvizsga, 2025-26 tanév, B/7 tétel

Obstruktív tüdőbetegségek (COPD) klinikuma és kezelési módszerei

Testtájak (besorolás)

  • mellkas és légzés
  • egész test

Definíció

  • COPD: heterogén tüdőbetegség, amelyet krónikus légúti panaszok (nehézlégzés, köhögés, köpetürítés, exacerbációk) jellemeznek a légutak (bronchitis, bronchiolitis) és/vagy az alveolusok (emphysema) eltérései miatt, perzisztens, gyakran progresszív légúti obstrukcióval. [Egészségügyi szakmai irányelv: A krónikus obstruktív tüdőbetegség (chronic obstructive pulmonary disease - COPD) diagnosztikájáról, kezeléséről és gondozásáról (62. Tüdőgyógyászat tagozat; megjelenés: 2024. Eük 4.; érvényesség a kollégiumi nyilvántartás szerint: 2024-03-14 - 2027-03-13). https://kollegium.okfo.gov.hu/sites/eszk_portal/pfile/file?path=/tagozatok/62._Tudogyogyaszat/dokumentumok/kuls, PDF 5. oldal]
  • Krónikus bronchitis: legalább két egymást követő évben, évente legalább 3 hónapig fennálló produktív köhögés; emphysema: a terminális bronchiolusoktól distalisan a légterek kóros, tartós tágulata a falak destrukciójával. [Egészségügyi szakmai irányelv: A krónikus obstruktív tüdőbetegség (chronic obstructive pulmonary disease - COPD) diagnosztikájáról, kezeléséről és gondozásáról (62. Tüdőgyógyászat tagozat; megjelenés: 2024. Eük 4.; érvényesség a kollégiumi nyilvántartás szerint: 2024-03-14 - 2027-03-13). https://kollegium.okfo.gov.hu/sites/eszk_portal/pfile/file?path=/tagozatok/62._Tudogyogyaszat/dokumentumok/kuls, PDF 10. oldal]
  • Diagnosztikus kritérium: hörgőtágító utáni FEV1/FVC < 0,70; a klinikai diagnózis mérlegelendő krónikus, progrediáló nehézlégzés, köhögés, köpetürítés és kockázati expozíció esetén. [Egészségügyi szakmai irányelv: A krónikus obstruktív tüdőbetegség (chronic obstructive pulmonary disease - COPD) diagnosztikájáról, kezeléséről és gondozásáról (62. Tüdőgyógyászat tagozat; megjelenés: 2024. Eük 4.; érvényesség a kollégiumi nyilvántartás szerint: 2024-03-14 - 2027-03-13). https://kollegium.okfo.gov.hu/sites/eszk_portal/pfile/file?path=/tagozatok/62._Tudogyogyaszat/dokumentumok/kuls, PDF 13. oldal (Ajánlás1-2)]

Epidemiológia, okok

  • Magyarországon a 40 év feletti népesség 9-10%-a érintett; a dohányzók 15-20%-ánál alakul ki COPD; becslés szerint 5-600 000 GOLD II-IV stádiumú beteg; 2021-ben 193 725 nyilvántartott beteg. [Egészségügyi szakmai irányelv: A krónikus obstruktív tüdőbetegség (chronic obstructive pulmonary disease - COPD) diagnosztikájáról, kezeléséről és gondozásáról (62. Tüdőgyógyászat tagozat; megjelenés: 2024. Eük 4.; érvényesség a kollégiumi nyilvántartás szerint: 2024-03-14 - 2027-03-13). https://kollegium.okfo.gov.hu/sites/eszk_portal/pfile/file?path=/tagozatok/62._Tudogyogyaszat/dokumentumok/kuls, PDF 7. oldal]
  • A HockMolics-jegyzet (2020) szerint 183 800 nyilvántartott beteg volt 2015-ben, és a dohányzás az esetek 85-90%-ában felelős. [Hock M., Molics B.: Kardiológiai és pulmonológiai fizioterápia vizsgálati és kezelési módszerei. PTE ETK, 2020 (EFOP-3.4.3-16-2016-00005), ISBN 978-963-429-537-2, PDF 16. oldal]
  • ELLENTMONDÁS (eltérő időpontok): a 2024-es irányelv szerint a COPD a 3. vezető halálok, a 2020-as PTE-jegyzet a 4-6. helyre teszi. [Hock M., Molics B.: Kardiológiai és pulmonológiai fizioterápia vizsgálati és kezelési módszerei. PTE ETK, 2020 (EFOP-3.4.3-16-2016-00005), ISBN 978-963-429-537-2, PDF 16. oldal] [Egészségügyi szakmai irányelv: A krónikus obstruktív tüdőbetegség (chronic obstructive pulmonary disease - COPD) diagnosztikájáról, kezeléséről és gondozásáról (62. Tüdőgyógyászat tagozat; megjelenés: 2024. Eük 4.; érvényesség a kollégiumi nyilvántartás szerint: 2024-03-14 - 2027-03-13). https://kollegium.okfo.gov.hu/sites/eszk_portal/pfile/file?path=/tagozatok/62._Tudogyogyaszat/dokumentumok/kuls, PDF 7. oldal]
  • A betegek 15-30%-a nem dohányzó; korai COPD 50 év alatt (> 60 ml/év FEV1-vesztés); genetikai ok az alfa-1-antitripszin-hiány. [Egészségügyi szakmai irányelv: A krónikus obstruktív tüdőbetegség (chronic obstructive pulmonary disease - COPD) diagnosztikájáról, kezeléséről és gondozásáról (62. Tüdőgyógyászat tagozat; megjelenés: 2024. Eük 4.; érvényesség a kollégiumi nyilvántartás szerint: 2024-03-14 - 2027-03-13). https://kollegium.okfo.gov.hu/sites/eszk_portal/pfile/file?path=/tagozatok/62._Tudogyogyaszat/dokumentumok/kuls, PDF 10. oldal; PDF 11. oldal]

Patomechanizmus, fenotípusok

  • A patomechanizmus fontos eleme a dinamikus hiperinfláció; az exacerbációk 20-25%-ának oka ismeretlen. [Egészségügyi szakmai irányelv: A krónikus obstruktív tüdőbetegség (chronic obstructive pulmonary disease - COPD) diagnosztikájáról, kezeléséről és gondozásáról (62. Tüdőgyógyászat tagozat; megjelenés: 2024. Eük 4.; érvényesség a kollégiumi nyilvántartás szerint: 2024-03-14 - 2027-03-13). https://kollegium.okfo.gov.hu/sites/eszk_portal/pfile/file?path=/tagozatok/62._Tudogyogyaszat/dokumentumok/kuls, PDF 11. oldal; PDF 12. oldal]
  • Krónikus bronchitis típus vs. emphysema típus: testes vs. vékony alkat, 40-50 vs. 50-75 éves kor; vezető tünet köhögés vs. terheléses dyspnoe; cyanosis kifejezett vs. alig; köpet bőséges vs. kevés; infekció gyakori vs. ritka; cor pulmonale általános vs. terminális. [Egészségügyi szakmai irányelv: A krónikus obstruktív tüdőbetegség (chronic obstructive pulmonary disease - COPD) diagnosztikájáról, kezeléséről és gondozásáról (62. Tüdőgyógyászat tagozat; megjelenés: 2024. Eük 4.; érvényesség a kollégiumi nyilvántartás szerint: 2024-03-14 - 2027-03-13). https://kollegium.okfo.gov.hu/sites/eszk_portal/pfile/file?path=/tagozatok/62._Tudogyogyaszat/dokumentumok/kuls, PDF 14. oldal (2. táblázat)]
  • A PTE-jegyzet két szélső variánst különít el: PP ("pink and puffer": ajakfékes légzés, nem cyanoticus) és BB ("blue and bloater": cyanoticus, kövér, döntően bronchitises, gyakoribb cor pulmonale, rosszabb prognózis). [Hock M., Molics B.: Kardiológiai és pulmonológiai fizioterápia vizsgálati és kezelési módszerei. PTE ETK, 2020 (EFOP-3.4.3-16-2016-00005), ISBN 978-963-429-537-2, PDF 13. oldal]

Tünetek, vizsgálat

  • Tünetek gyakorisága: köhögés 85%, dyspnoe 70%, köpetürítés 45%. [Hock M., Molics B.: Kardiológiai és pulmonológiai fizioterápia vizsgálati és kezelési módszerei. PTE ETK, 2020 (EFOP-3.4.3-16-2016-00005), ISBN 978-963-429-537-2, PDF 17. oldal]
  • Terheléses dyspnoe általában akkor jelentkezik, amikor a FEV1 már 40-50%-kal csökkent; fizikális jelek: hordómellkas, nyugalmi légzésszám > 20/perc, erőltetett kilégzés >= 6 s. [Egészségügyi szakmai irányelv: A krónikus obstruktív tüdőbetegség (chronic obstructive pulmonary disease - COPD) diagnosztikájáról, kezeléséről és gondozásáról (62. Tüdőgyógyászat tagozat; megjelenés: 2024. Eük 4.; érvényesség a kollégiumi nyilvántartás szerint: 2024-03-14 - 2027-03-13). https://kollegium.okfo.gov.hu/sites/eszk_portal/pfile/file?path=/tagozatok/62._Tudogyogyaszat/dokumentumok/kuls, PDF 14. oldal]
  • Súlyos COPD-ben a bordaközök és a jugulum belégzési behúzódása látható; emphysemában ajakfék-légzés jellemző. [Hock M., Molics B.: Kardiológiai és pulmonológiai fizioterápia vizsgálati és kezelési módszerei. PTE ETK, 2020 (EFOP-3.4.3-16-2016-00005), ISBN 978-963-429-537-2, PDF 9. oldal]
  • Súlyossági besorolás spirometria alapján (GOLD 1-4): FEV1 >= 80%, 50-79%, 30-49%, < 30% (előrejelzett). [Hock M., Molics B.: Kardiológiai és pulmonológiai fizioterápia vizsgálati és kezelési módszerei. PTE ETK, 2020 (EFOP-3.4.3-16-2016-00005), ISBN 978-963-429-537-2, PDF 13. oldal] [Egészségügyi szakmai irányelv: A krónikus obstruktív tüdőbetegség (chronic obstructive pulmonary disease - COPD) diagnosztikájáról, kezeléséről és gondozásáról (62. Tüdőgyógyászat tagozat; megjelenés: 2024. Eük 4.; érvényesség a kollégiumi nyilvántartás szerint: 2024-03-14 - 2027-03-13). https://kollegium.okfo.gov.hu/sites/eszk_portal/pfile/file?path=/tagozatok/62._Tudogyogyaszat/dokumentumok/kuls, PDF 16. oldal (3. táblázat)]
  • ABE csoportok: A: legfeljebb 1 ambuláns exacerbáció/év, mMRC < 2 vagy CAT < 10; B: mMRC >= 2 vagy CAT >= 10; E: >= 2 ambuláns vagy >= 1 kórházi felvételt igénylő exacerbáció. [Egészségügyi szakmai irányelv: A krónikus obstruktív tüdőbetegség (chronic obstructive pulmonary disease - COPD) diagnosztikájáról, kezeléséről és gondozásáról (62. Tüdőgyógyászat tagozat; megjelenés: 2024. Eük 4.; érvényesség a kollégiumi nyilvántartás szerint: 2024-03-14 - 2027-03-13). https://kollegium.okfo.gov.hu/sites/eszk_portal/pfile/file?path=/tagozatok/62._Tudogyogyaszat/dokumentumok/kuls, PDF 18. oldal]
  • Életminőség- és tünetfelmérő kérdőívek: SGRQ, CCQ, CAT, CRQ, BODE-index, SF-36; dyspnoe skálák: módosított Borg, mMRC. [Hock M., Molics B.: Kardiológiai és pulmonológiai fizioterápia vizsgálati és kezelési módszerei. PTE ETK, 2020 (EFOP-3.4.3-16-2016-00005), ISBN 978-963-429-537-2, PDF 16. oldal; PDF 17. oldal]

Orvosi kezelés

  • A dohányzás abbahagyása az egyetlen hatásos beavatkozás a tüdőfunkció-romlás mérséklésére; intenzív tanácsadás és farmakoterápia kombinációja a leghatékonyabb. [Egészségügyi szakmai irányelv: A krónikus obstruktív tüdőbetegség (chronic obstructive pulmonary disease - COPD) diagnosztikájáról, kezeléséről és gondozásáról (62. Tüdőgyógyászat tagozat; megjelenés: 2024. Eük 4.; érvényesség a kollégiumi nyilvántartás szerint: 2024-03-14 - 2027-03-13). https://kollegium.okfo.gov.hu/sites/eszk_portal/pfile/file?path=/tagozatok/62._Tudogyogyaszat/dokumentumok/kuls, PDF 21. oldal (Ajánlás5)]
  • Farmakoterápia: LABA és LAMA előnyben a rövid hatásúakkal szemben; inhalációs hörgőtágítók az orálisokkal szemben; a kezdő fenntartó kezelés az ABE csoport szerint; E csoportban általában LAMA+LABA; hosszú távú ICS- vagy orális szteroid-monoterápia nem ajánlott. [Egészségügyi szakmai irányelv: A krónikus obstruktív tüdőbetegség (chronic obstructive pulmonary disease - COPD) diagnosztikájáról, kezeléséről és gondozásáról (62. Tüdőgyógyászat tagozat; megjelenés: 2024. Eük 4.; érvényesség a kollégiumi nyilvántartás szerint: 2024-03-14 - 2027-03-13). https://kollegium.okfo.gov.hu/sites/eszk_portal/pfile/file?path=/tagozatok/62._Tudogyogyaszat/dokumentumok/kuls, PDF 34. oldal (Ajánlás14-20); PDF 35. oldal (Ajánlás24)]
  • Influenza- és pneumococcus-vakcináció minden COPD-s betegnek ajánlott. [Egészségügyi szakmai irányelv: A krónikus obstruktív tüdőbetegség (chronic obstructive pulmonary disease - COPD) diagnosztikájáról, kezeléséről és gondozásáról (62. Tüdőgyógyászat tagozat; megjelenés: 2024. Eük 4.; érvényesség a kollégiumi nyilvántartás szerint: 2024-03-14 - 2027-03-13). https://kollegium.okfo.gov.hu/sites/eszk_portal/pfile/file?path=/tagozatok/62._Tudogyogyaszat/dokumentumok/kuls, PDF 32. oldal (Ajánlás11)]
  • Tartós otthoni oxigénterápia: egyensúlyi állapotban PaO2 < 55 Hgmm vagy SpO2 < 88%, vagy PaO2 55-60 Hgmm jobbszívfél-elégtelenséggel; általában 1-2 l/perc, legalább napi 15 órán át. [Hock M., Molics B.: Kardiológiai és pulmonológiai fizioterápia vizsgálati és kezelési módszerei. PTE ETK, 2020 (EFOP-3.4.3-16-2016-00005), ISBN 978-963-429-537-2, PDF 18. oldal] [Egészségügyi szakmai irányelv: A krónikus obstruktív tüdőbetegség (chronic obstructive pulmonary disease - COPD) diagnosztikájáról, kezeléséről és gondozásáról (62. Tüdőgyógyászat tagozat; megjelenés: 2024. Eük 4.; érvényesség a kollégiumi nyilvántartás szerint: 2024-03-14 - 2027-03-13). https://kollegium.okfo.gov.hu/sites/eszk_portal/pfile/file?path=/tagozatok/62._Tudogyogyaszat/dokumentumok/kuls, PDF 36. oldal (Ajánlás26)]

Pulmonalis rehabilitáció és fizioterápia

  • A légzésrehabilitáció a B, C, D csoportokban a farmakoterápiával egyenértékű gyógyeljárás; minden olyan betegnek ajánlott, aki vízszintes terepen saját tempóban járva légszomjra panaszkodik. [Egészségügyi szakmai irányelv: A krónikus obstruktív tüdőbetegség (chronic obstructive pulmonary disease - COPD) diagnosztikájáról, kezeléséről és gondozásáról (62. Tüdőgyógyászat tagozat; megjelenés: 2024. Eük 4.; érvényesség a kollégiumi nyilvántartás szerint: 2024-03-14 - 2027-03-13). https://kollegium.okfo.gov.hu/sites/eszk_portal/pfile/file?path=/tagozatok/62._Tudogyogyaszat/dokumentumok/kuls, PDF 37. oldal (Ajánlás27)]
  • A pulmonalis rehabilitáció elemei: állapotfelmérés, farmakoterápia, légzőtorna, expektorációs és inhalációs technikák, mellkasi fizioterápia, terhelési tréning, diétás tanácsadás, pszichoszociális támogatás, betegoktatás. [Egészségügyi szakmai irányelv: A krónikus obstruktív tüdőbetegség (chronic obstructive pulmonary disease - COPD) diagnosztikájáról, kezeléséről és gondozásáról (62. Tüdőgyógyászat tagozat; megjelenés: 2024. Eük 4.; érvényesség a kollégiumi nyilvántartás szerint: 2024-03-14 - 2027-03-13). https://kollegium.okfo.gov.hu/sites/eszk_portal/pfile/file?path=/tagozatok/62._Tudogyogyaszat/dokumentumok/kuls, PDF 38. oldal]
  • 6-8 hetes, heti 3-5 alkalommal végzett, 30-45 perces kerékpár-ergométeres vagy futószalagos tréning jelentősen javítja a terhelhetőséget, miközben a nyugalmi légzésfunkció nem változik (A evidencia); ambulánsan 3 hetes, heti 3-5 alkalmas, évente kétszer ismételt, gyógytornász által felügyelt program. [Egészségügyi szakmai irányelv: A krónikus obstruktív tüdőbetegség (chronic obstructive pulmonary disease - COPD) diagnosztikájáról, kezeléséről és gondozásáról (62. Tüdőgyógyászat tagozat; megjelenés: 2024. Eük 4.; érvényesség a kollégiumi nyilvántartás szerint: 2024-03-14 - 2027-03-13). https://kollegium.okfo.gov.hu/sites/eszk_portal/pfile/file?path=/tagozatok/62._Tudogyogyaszat/dokumentumok/kuls, PDF 38. oldal]
  • A rehabilitáció javítja a terhelési kapacitást és életminőséget, csökkenti a nehézlégzést, a hospitalizációk számát, a szorongást és depressziót (A); a felső végtagi tréning javítja a karfunkciót (B); a légzőizom-tréning a program integráns része. [Egészségügyi szakmai irányelv: A krónikus obstruktív tüdőbetegség (chronic obstructive pulmonary disease - COPD) diagnosztikájáról, kezeléséről és gondozásáról (62. Tüdőgyógyászat tagozat; megjelenés: 2024. Eük 4.; érvényesség a kollégiumi nyilvántartás szerint: 2024-03-14 - 2027-03-13). https://kollegium.okfo.gov.hu/sites/eszk_portal/pfile/file?path=/tagozatok/62._Tudogyogyaszat/dokumentumok/kuls, PDF 38. oldal]
  • A betegek kb. 40%-ánál a terhelhetőséget nem a légzés, hanem a vázizomzat korlátozza; a mozgásprogramba bevonás FEV1 < 50% vagy < 1,5 l esetén. [Hock M., Molics B.: Kardiológiai és pulmonológiai fizioterápia vizsgálati és kezelési módszerei. PTE ETK, 2020 (EFOP-3.4.3-16-2016-00005), ISBN 978-963-429-537-2, PDF 18. oldal; PDF 24. oldal]
  • Állóképességi tréning a maximális teljesítmény 60-90%-án, 30-45 perc, heti 3-5 alkalom; intervallumtréningnél 2-3 perces szakaszok; 6-8 hét után a maximális teljesítmény kb. 30%-kal, a terhelési időtartam kb. 70%-kal nő. [Hock M., Molics B.: Kardiológiai és pulmonológiai fizioterápia vizsgálati és kezelési módszerei. PTE ETK, 2020 (EFOP-3.4.3-16-2016-00005), ISBN 978-963-429-537-2, PDF 24. oldal]
  • Erőfejlesztő tréning: egészségesekben az 1RM 80%-ával végzett 8 ismétlés x 3 sorozat, heti 3x, 12 hét után növelte az izomerőt és -tömeget, időseknél is biztonságos; COPD-ben a súlyzós gyakorlatok kisebb légzési igénybevétellel javítják az izomerőt, állóképességet és életminőséget. [Hock M., Molics B.: Kardiológiai és pulmonológiai fizioterápia vizsgálati és kezelési módszerei. PTE ETK, 2020 (EFOP-3.4.3-16-2016-00005), ISBN 978-963-429-537-2, PDF 24. oldal; PDF 25. oldal]
  • Felső végtagi tréning: a kar-ergometria kartámasszal előnyösebb (a támasz nélküli gyakorlat jobban terheli a rekeszt), a felső végtagi edzés egyben a belégző segédizmok tréningje is. [Hock M., Molics B.: Kardiológiai és pulmonológiai fizioterápia vizsgálati és kezelési módszerei. PTE ETK, 2020 (EFOP-3.4.3-16-2016-00005), ISBN 978-963-429-537-2, PDF 24. oldal]
  • Légzőizom-tréning: a PImax 30%-a feletti terheléssel, napi 20-30 perc. [Hock M., Molics B.: Kardiológiai és pulmonológiai fizioterápia vizsgálati és kezelési módszerei. PTE ETK, 2020 (EFOP-3.4.3-16-2016-00005), ISBN 978-963-429-537-2, PDF 25. oldal]
  • A pulmonalis rehabilitációs program optimális időtartama 6-8 hét, heti legalább 2 felügyelt alkalommal; 6-12 havonta ismétlendő; exacerbáció után is javasolt. [Hock M., Molics B.: Kardiológiai és pulmonológiai fizioterápia vizsgálati és kezelési módszerei. PTE ETK, 2020 (EFOP-3.4.3-16-2016-00005), ISBN 978-963-429-537-2, PDF 19. oldal; PDF 20. oldal]
  • Kontrollált légzéstechnikák: ajakfék (orron be, 4-6 s-os kilégzés csücsörített ajkakon át: nő a PaO2, csökken a PaCO2, tehermentesül a rekesz), rekeszlégzés, 20-45°-os előredőlés karba font helyzettel (a percventiláció kb. 20%-kal csökken, a latissimus és pectoralis segédizomként működik). [Hock M., Molics B.: Kardiológiai és pulmonológiai fizioterápia vizsgálati és kezelési módszerei. PTE ETK, 2020 (EFOP-3.4.3-16-2016-00005), ISBN 978-963-429-537-2, PDF 22. oldal]
  • Váladékürítés: poszturális drenázs, ütögetés, rázás, vibráció, forszírozott kilégzés; napi > 30 ml köpetnél a mellkasi fizioterápia feltétlenül indikált. [Hock M., Molics B.: Kardiológiai és pulmonológiai fizioterápia vizsgálati és kezelési módszerei. PTE ETK, 2020 (EFOP-3.4.3-16-2016-00005), ISBN 978-963-429-537-2, PDF 22. oldal]

Táplálás, exacerbáció

  • Az esetek 20-50%-ában kóros fogyás; BMI < 20 a közepesen súlyos betegek 20-25%-ánál, a súlyosak 25-35%-ánál, légzési elégtelenségben 35-50%-ánál; BMI > 30 esetén fogyás, < 21 esetén táplálásterápia; folyadékbevitel 30-35 ml/ttkg/nap a köpetürítéshez. [Egészségügyi szakmai irányelv: A krónikus obstruktív tüdőbetegség (chronic obstructive pulmonary disease - COPD) diagnosztikájáról, kezeléséről és gondozásáról (62. Tüdőgyógyászat tagozat; megjelenés: 2024. Eük 4.; érvényesség a kollégiumi nyilvántartás szerint: 2024-03-14 - 2027-03-13). https://kollegium.okfo.gov.hu/sites/eszk_portal/pfile/file?path=/tagozatok/62._Tudogyogyaszat/dokumentumok/kuls, PDF 38. oldal; PDF 39. oldal (Ajánlás28)]
  • Exacerbációban NIV javasolt respirációs acidózisban (pH <= 7,35 és/vagy PaCO2 >= 45 Hgmm) vagy a légzőizom-kifáradás jeleinél (thoracoabdominalis paradoxia, segédizom-használat, bordaközi behúzódás); oxigénterápia célja PaO2 > 60 Hgmm / SaO2 88-92%. [Egészségügyi szakmai irányelv: A krónikus obstruktív tüdőbetegség (chronic obstructive pulmonary disease - COPD) diagnosztikájáról, kezeléséről és gondozásáról (62. Tüdőgyógyászat tagozat; megjelenés: 2024. Eük 4.; érvényesség a kollégiumi nyilvántartás szerint: 2024-03-14 - 2027-03-13). https://kollegium.okfo.gov.hu/sites/eszk_portal/pfile/file?path=/tagozatok/62._Tudogyogyaszat/dokumentumok/kuls, PDF 46. oldal (Ajánlás33)]

Nyitott kérdések

NYITOTT: a 2024-es COPD irányelv farmakoterápiás algoritmusát (6. ábra) nem dolgoztam fel részleteiben.

Nyilvános források